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Plano de saúde não pode recusar atendimento em casos de urgência ou emergência alegando carência

A 2.ª Turma Recursal do Estado do Amazonas manteve sentença de 1.º Grau que condenou empresa de plano de saúde a indenizar requerente no valor de R$ 15 mil, por danos morais, pela negativa de atendimento em situação de emergência.

A decisão colegiada foi por unanimidade, na sessão de (22/05), no recurso n.º 0666953-03.2023.8.04.0001, de relatoria da juíza Anagali Marcon Bertazzo, que observou que a relação jurídica entre as partes tem natureza de consumo, portanto, foi aplicado ao processo as normas do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece a responsabilidade civil objetiva pelos prestadores de serviço.

Conforme consta na sentença, embora exista previsão de carência para a realização de procedimento obstétrico, a requerente estava em situação de emergência clínica, devido à condição médica que poderia gerar danos ao feto e a própria paciente, conforme diagnóstico realizado pelos profissionais médicos da requerida; assim, o caráter emergencial era motivo suficiente para a realização do parto, conforme previsto na alínea “c” do artigo 12 e do artigo 35-C, incisos I e II da Lei n.º 9.656/98.

“Merece manutenção a referida decisão do juízo de piso, uma vez que o recurso apresentado em nada altera o contexto fático e jurídico corretamente apreciado na decisão proferida. As razões recursais apresentadas pela parte recorrente não são hábeis para reformar a respeitável sentença, que encontra integral amparo na prova dos autos”, afirma em seu voto a relatora do recurso.

Caso semelhante foi julgado pela Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas, na sessão de 26/05, em que uma operadora de plano de saúde recorreu de sentença que a condenou a pagar R$ 40 mil por danos morais pela recusa indevida de cobertura de internação de urgência, alegando necessidade de cumprimento do período de carência e ausência de falha na prestação de serviço.

O colegiado deu parcial provimento ao recurso, observando na tese de julgamento que “a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de internação de urgência com base em cláusula de carência, quando a urgência estiver caracterizada por profissional habilitado”. Ainda segundo o julgado, “a recusa indevida de cobertura médica em situação de urgência configura dano moral presumido (in re ipsa)”.

A reforma da sentença foi apenas em relação ao valor da indenização, reduzido para R$ 20 mil, considerando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a gravidade da conduta e os danos causados, conforme o acórdão no processo n.º 0498669-32.2023.8.04.0001, de relatoria do desembargador Yedo Simões de Oliveira.

FONTE: TJ-AM