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Plano de saúde não pode cobrar de sucessora valores de tratamento custeado por decisão judicial

Valores pagos por um plano de saúde para custear tratamento médico determinado pela Justiça não podem ser cobrados posteriormente da sucessora do paciente, mesmo que uma decisão posterior tenha limitado a cobertura aos preços previstos no contrato. O entendimento é do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), ao julgar recurso envolvendo despesas médico-hospitalares realizadas durante a vigência de uma tutela de urgência.

No caso, o paciente havia conseguido na Justiça uma decisão que obrigava a operadora do plano de saúde a custear seu tratamento. A medida permaneceu válida por um período prolongado e foi respaldada por sucessivas decisões judiciais favoráveis.

Posteriormente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que a responsabilidade da operadora deveria observar os preços e as tabelas previstos no contrato. A partir disso, o plano de saúde buscou apurar a diferença entre aquilo que havia efetivamente desembolsado para o tratamento e os valores que seriam devidos de acordo com esses limites contratuais.

Já na fase de cumprimento da sentença, foi determinada a expedição de ofícios aos hospitais que atenderam o paciente, que faleceu durante o processo, para apresentação de faturas detalhadas, notas fiscais e relatórios. O objetivo era calcular eventual valor a ser restituído.

A sucessora do beneficiário recorreu e pediu que a cobrança fosse afastada.

Boa-fé e proteção à saúde

Ao analisar o recurso, o Tribunal considerou que o paciente recebeu o tratamento de boa-fé, amparado por uma ordem judicial válida naquele momento. Também destacou que os recursos foram destinados diretamente à proteção de direitos fundamentais, como a vida e a saúde.

Segundo o entendimento adotado, embora o Código de Processo Civil preveja a possibilidade de responsabilização por prejuízos decorrentes de uma tutela de urgência posteriormente modificada, essa regra deve ser analisada levando em consideração as características de cada caso, especialmente a natureza da prestação recebida e a boa-fé do beneficiário.

A decisão também levou em conta entendimentos do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça sobre a impossibilidade de exigir a devolução de valores ou serviços de saúde recebidos de boa-fé por determinação judicial.

Outro ponto considerado foi o tempo durante o qual a ordem judicial permaneceu válida. Para o Tribunal, a manutenção da medida por sucessivos pronunciamentos favoráveis criou no paciente a legítima confiança de que o tratamento estava sendo realizado de acordo com uma determinação válida da Justiça.

Cobrança contra sucessora é afastada

Com esse entendimento, o recurso foi acolhido para impedir o prosseguimento da liquidação destinada a calcular valores que poderiam ser cobrados da sucessora.

A decisão estabelece que a posterior limitação da cobertura aos preços e tabelas previstos no contrato não torna exigíveis as diferenças referentes ao tratamento que já havia sido prestado enquanto a tutela judicial estava em vigor.

A tese adotada reforça que despesas com tratamento médico essencial, custeadas por plano de saúde em cumprimento de decisão judicial e recebidas de boa-fé pelo paciente, são irrepetíveis, ou seja, não precisam ser devolvidas posteriormente.

O entendimento também ressalta princípios como segurança jurídica, proteção da confiança, boa-fé e dignidade da pessoa humana, especialmente quando a prestação está diretamente relacionada à preservação da vida e da saúde.


FONTE: TJ-MT